. Que-ll-e-est-votre, iluati on oenjuga le ? : [J une femme [J 20-2S ans [J 50-59 aIlS [J Ml oe uple [J cé li bataire

O. .. Actuellement, OUelle estla nature de l 'activite de votre entrept

. Qu, est votre type cie contrat '1 . . [J~_C:C ;' "'~C~c:c;C~=~c,mwm~~ · ~~~~~~ ~ Autre

. Vi\ljru, <le 13 Q() t Cl <le 1300à180Qt, 18002300.

. Souffrez-vou, O. Cf-une-maladie, and . Jr-laguel-le-you, ayez un tralernent actue ll ement?, J non

L. Adutlltmenl-uti, ez-you, 191 prC)CIUi!s ,utv~nt l, même O<MIl ionnenemenr Î ' ,ü ~ aru:lolyliquf ' . ' OrMWere

{. Subslituti-on, J çaooibis ha'dlidl. hertle ü coaint a antiClo\pre"""rs [J mêdicamenls

@. Mil~-'iii-'ir and . @bullet-"-_-"-'....-n, ü POIJ'r

C. .. Foi-"-j·no, ~ ?? VOlIS etes VOlIS avez : Cl un homme

. Avez-vou, actue ll ement de, enfant, il

. Actue-lle-mento>l....-_-"., OUelle e,tla nature de l 'arnvit,; de votre entrePfi

. Ou, est votre I)rpe cie contrat '1 . . [J~_C:C; ' "'~C~c:C;C~=~C, ~~ . ~~~~~~ ~ Autre

. Souffrez-vou, d'une maladie I>OOr lagyel le WY' ayez un tra-te ment actue ll ement?, J non

. Adutlltmenl-utili-stz, vous les prC)CIUOU 5utv~nt l , même O<:Cas ionntnemenr ?

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