Logement : adapté/ non adapté (4) Aides à domicile : Non/ Oui, x h/semaine (5) Portage de repas : Oui/ Non (6) Téléalarme : Oui, Non, issue.37 ,
Dessin de l'horloge : Réussi/ Echec partiel/ Echec total (12) Démence : non/ légère/ modérée/ sévère (13) Syndrome confusionnel : présent/ absent (14) Syndrome parkinsonien : présent/ absent (15) Présence escarres : Oui/ Non (16) Perte de Poids récente : Non/ Oui, XX kg en xx mois (17) Vision : pas de trouble/ trouble minime/ modéré/ important (18) Lunettes : Non / Oui, adaptés/ non adaptés (19) Audition : pas de trouble/ trouble minime/ modéré/ important (20) Epreuve d'hypotension orthostatique : Positive/ négative (21) Timed Get up and Go : positive/ négative (22) Appui unipodal : positive/ negative (23) Risque de chutes : pas de risque/ risque faible/ modéré/ important (24) Incontinence : pas d'incontinence/ urinaire, Prise en charge sociale : Non/ oui, adaptée/ non adaptée (27) Tr. Du sommeil : Oui/ non ,
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