D. Diprivan, A. Profofol-classe, and . N01, Anesthésiques généraux SUFENTA DCI Sufentanil Classe ATCN01 Anesthésiques opioïdes Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicament Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM

. Chez-un-patient-hospitalisé, J1 : Prescription d'INNOHEP faite par le médecin hospitalier A

U. Dimanche, une infirmière d'une unité de soins signale un problème dans la délivrance du traitement d'un patient : il manque la prise du médicament SOTALOL

K. Vitamine, A. Dci-phytoménadione-classe, and . B02, Antihémorragiques Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicament Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et interceptée avant atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Mineure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Dispensation

. Elle-contacte-immédiatement-le-médecin, Puis elle effectue un contrôle de la glycémie et pose une

I. Dci-insuline-classe and A. Insuline, Produit de santé impliqué 1 médicament Nature de l'EM Erreur de patient Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Majeure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Identification du patient EM30 J1, patient est hospitalisé en soin de suite et réadaptation (SSR)

T. Dci-tramadol-classe and A. N02, Analgésique opioïde Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de dose -Sous-dose Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Mineure EM porteuse de risques Non Etape initiale de survenue de l'EM Dispensation

A. Dci-insuline-classe and A. A10, Analogue de l'insuline à action rapide HEPARINE DCI Héparine Classe ATC B01 Anti thrombotique Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicament Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité, p.32

. La-pharmacie-approvisionne-le, ou les services de soin sur bon de commande. La commande des médicaments est une distribution globalisée sans transmission d'ordonnance avec gestion informatisée des stocks

. Le-pharmacien-référent, à la suite de la lecture d'une prescription d'un cytotoxique HYCAMTIN 4MG PDR INJ pour un patient la semaine suivante a remarqué que la commande n'a pas été faite

. Niveau-de-réalisation, et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Mineure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Logistique des PS : approvisionnement stockage à la pharmacie EM34 Lors d'une anesthésie au bloc opératoire faite sous curare : Injection par l'infirmière de PHENYLEPHRINE à la place de l'antagoniste du curare PROSTIGMINE (due à un problème de sélection et de contrôle de l'ampoule prélevée)

P. Dci-phényléphrine-classe, A. Stimulant-cardiaque, P. Dci-néostigmine-classe, and A. N. , Parasympathomimétique anticholinéstérasique Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicament Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Majeure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Administration : étapes préalables à l'administration EM35 L'infirmière, étant seule le matin pendant le week-end, a donné du LOXAPAC en gouttes (Loxapine) 25 mg/ml solution buvable au lieu de DEPAKINE (Acide valproique) 200 mg/ml solution buvable, les 2 flacons se ressemblant beaucoup

L. Dci-loxapine-classe, A. Antipsychotique, and D. Dci, Acide valproïque Classe ATC N03 Antiépileptique Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicament Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Significative EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Administration : étapes préalables à l'administration EM38

L. Dci-insuline-détémir-classe and A. , Analogue de l'insuline à action lente Produit de santé impliqué 1 médicament + 1 dispositif médical Nature de l

Y. Patiente and . Dans-la-salle, La patiente Y se sent syncopale, la péridurale est arrêtée lorsqu'il est constaté que c'est une seringue [PCA post-opératoire] qui est en cours d'administration NB : [PCA post opératoire] (Sufentanil 5µg/ml + Lévobupivacaïne 4,5mg/ml) pour laquelle les deux principes actifs sont plus concentrés que pour la PCA-accouchement

S. Dci-sufentanil-classe, A. N01-anesthésique-opioïde, L. Dci-lévobupivacaïne-classe, and A. N01, Anesthésique locaux Produit de santé impliqué Protocole ou stratégie thérapeutique Nature de l'EM Erreur de dose -Surdose Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Majeure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Logistique des PS : approvisionnement détention dans les unités

E. Dci-mémantine-classe and A. N06, Médicaments anti démence Produit de santé impliqué 1 médicament Nature de l'EM Erreur de patient Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l

A. Dci-amikacine-classe and A. Antibiotique-antibactérien, de risques NON EVALUABLE Etape initiale de survenue de l'EM Logistique des PS : approvisionnement stockage à la pharmacie EM12 Cet intitulé ne sera pas intégré dans l'outil EMRICK J0 : Le médecin prescrit du NOVONORM 1mg 1cp matin, midi et soir (circuit papier) J1 au matin Le médecin augmente la posologie : NOVONORM 1 mg 2cp matin, midi et soir J1 14h Le préparateur demande l'autorisation au pharmacien A de substituer NOVONORM 1mg 2 cp par prise par NOVONORM 2mg 1cp par prise Le pharmacien rédige un mot au verso de la prescription pour prévenir le service et le médecin de la substitution réalisée Le préparateur positionne dans chaque compartiment (matin, midi, soir)pour 2 jours de délivrance : soit 6 cp de NOVONORM 2mg

L. Ide-qui-est-contactée, affirme avoir donné 1 seul cp pour la prise du soir Le pharmacien note au verso de l'ordo un message : «? en contrôlant le chariot on s'est aperçu que vous aviez donné 2cp à 2mg

N. Le-préparateur-enlève-les-cp-de, 2mg restants et les remplace par des cp à 1mg : et au lieu de mettre 6cp de NOVONORM 1mg pour 1 jour de traitement, il en met 3. J2 16h L'IDE réceptionne les chariots et téléphone à la pharmacie pour signaler qu'il n'y a que

!. Attention, S. Caracteriser-la-première-erreur-détectée-À-j2-14h, A. Novonorm-dci-répaglinide-classe, and . A10, Médicaments utilisés dans le diabète Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de dose -Surdose Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et identifiée après atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Mineure EM porteuse de risques Oui Etape initiale de survenue de l'EM Administration : administration proprement dite EM 37 Cet intitulé en sera pas intégré dans l'outil EMRICK M1 Prescripteur endocrinologue : Prescription d'un flacon de STIMU-TSH 250µg/2mL ou protireline (labo Ferring) pour faire une exploration dynamique de l'axe hypophyso-thyroidien Le préparateur A va chercher le médicament en rayon à STIMU-TSH Absence du médicament dans le rayon, mais il y a un mot confus et il se trouve à côté de la place vide le médicament RELEFACT LH-RH 0, Gonadoréline) qui est un produit importé d'Allemagne pour palier l'indisponibilité transitoire de la spécialité pharmaceutique STIMU-LH. Le STIMU-LH permet une exploration dynamique de la fonction gonadotrope, p.1

B. Le-pharmacien, ordonnance car il a entendu la discussion entre le pharmacien A et le préparateur A, ayant confiance dans l'explication donnée par le pharmacien A. M3 H0 Le biologiste s

S. Tsh-dci-protireline-classe, A. V04-test-pour-la-fonction-thyroidienne, R. Lh-rh-dci-gonadoréline-classe, and A. , Analogue GnRH Produit de santé impliqué 2 médicaments Nature de l'EM Erreur de médicement Niveau de réalisation de l'EM EM avérée et interceptée avant atteinte du patient Gravité constatée de l'EM Mineure EM porteuse de risques NON EVALUABLE Etape initiale de survenue de l'EM Dispensation : analyse pharmaceutique [13] HAS. (octobre 2012) Rencontre régionales du 5 octobre 2012, Consulté en aout 2015 sur http

E. Dufay and . Dossier-du-cnhim-le-principe, Consulté le 15 mars 2015 sur http, [15] HAS, pp.3-4, 2012.

M. Duffourc and J. Freud, Universalité de la caractérisation de l'erreur médicamenteuse survenant lors de la prise en charge du patient dans son parcours de soins, Etude, 2014.