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C. Hospitalier, avenue de la division Leclerc -BP 249 -88307 NEUFCHATEAU Cedex Tél: 03

. Identité-du-patient:., Profession: Médecin traitant: identité et adresse Date de consultation

S. .. Glasgow, Examen clinique: Examens complémentaires et/ou avis du spécialiste: Traitement: Soins infirmiers: Grossesse

C. Hospitalier, avenue de la division Leclerc -BP 249 -88307 NEUFCHATEAU Cedex Tél: 03

. Identité-du-patient, Médecin traitant: identité et adresse Date de naissance: Accident du travail: OuiINon (menu déroulant) Patient adressé par

:. Vaccin-antitétanique, Paramètres à l'arrivée

A. Du-médecin-spécialiste, Traitement: Soins infirmiers: Allergies

L. .. Docteur, Interne de médecine générale: Médecin des urgences

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L. .. Docteur, Interne de médecine générale: Médecin des urgences