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, ANNEXE, vol.7
, Données administratives
, Anamnèse générale Informations générales sur l'enfant
,
,
Vécu des parents par rapport à l'alimentation (leur propre expérience) ,
,
En quelle classe est-il scolarisé ? ou quel est le mode de garde ? ,
,
,
,
,
,
des difficultés à se séparer de ses parents ? OUI / NON Informations concernant le sommeil de l'enfant (où s'endort-il ? à quelle heure ? rituel de coucher ? sommeil agité ? entrecoupé de multiples réveils ? ) ,
,
,
,
,
,
,
, Déroulement de l'accouchement : ? votre enfant est-il né à terme ?
,
, Problème(s) éventuel(s) lors de l'accouchement
,
,
, Problèmes de santé nécessitant une hospitalisation : (raison, durée, âge de l'enfant, traitement
,
,
, Ces problèmes de santé ont-ils nécessité un recours à la nutrition artificielle ? OUI
,
,
,
,
, Activités orales non nutritives de l'enfant
, Présence d'une succion non nutritive ? OUI
Laquelle (pouce, tétine, autres manies de succion ,
,
,
Comment se déroule le brossage de dents ? ,
, Est-il possible de toucher le visage de l'enfant ? OUI / NON Ressent-il une gêne ? OUI / NON Y'a-t-il eu des adaptations ?
,
,
Acceptait-il d'être nourri par d'autres personnes ? OUI / NON A quel âge s'est déroulé le passage aux morceaux ? ,
, Eventuelle
, Déroulement des repas
,
,
,
, Menu type : Nombre de repas par jour
Durée des repas (en moyenne) ,
, Que mange-t-il ? (aliments, quantité
,
,
,
,
, Aliments favoris de l'enfant (en terme de texture, goût, odeur, couleur
,
,
, Aliments non acceptées par l'enfant (en terme de texture, goût, odeur, couleur
,
,
, Accepte-t-il de changer de marque d'aliments ? OUI / NON Quels sont ses habitudes/préférences alimentaires ? ? industrielle ? fait maison Facteurs en faveur d'un syndrome de dysoralité sensorielle
, Commentaires Sélectivité des températures oui/non Sélectivité des textures oui/non Sélectivité gustative oui/non Nausées avec brosse à dents oui/non Nausées si forçage oui/non Hyper-nauséeux oui
, Appétit médiocre et irrégulier oui/non Lenteur pour s'alimenter oui/non Dénutrition oui
Attitude de l'enfant lors des repas Attitude générale de l'enfant face à la nourriture : ? attrait / intérêt ? indifférence ? rejet partiel ? rejet total ? autre ,
, Arrive-t-il à exprimer sa sensation de faim ? OUI / NON de satiété ? OUI
, Accepte-t-il facilement de goûter les aliments ? OUI / NON Utilisation de moyens de facilitation (ex : boire en même temps) OUI
,
,
,
, Le comportement général de l'enfant (sensibilité globale)
L'enfant est-il gêné par le toucher de ces matières : ? mouillé ? granuleux ? rêche / rugueux ? lisse ? sec ? collant Réaction face au toucher, au goût, à la vue des aliments ? ? nausée ? grimace ? sourire ? refus ? détournement de la tête ? repli sur soi ? Autres ,
, Lui arrive-t-il de prendre les aliments avec les mains ? OUI / NON les doigts ? OUI
, Accepte-t-il d'avoir les mains sales ? OUI
, Accepte-t-il le contact du sol avec les pieds nus ? OUI / NON du sable ? OUI
, Accepte-t-il qu'on lui passe de la crème sur le corps ? OUI
, Accepte-t-il qu'on lui lave les cheveux ? OUI