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A. and .. , XII 1) Âge

, Situation personnelle : en couple ? célibataire ?

:. Profession,

:. Nombre-d-'enfants-actuellement,

. Avez-vous-déjà and . Eu, -une fausse couche ? oui ? non ? -une grossesse extra-utérine ? oui ? non ?

. Pendant-cette-grossesse, . Eu, and L. Si-oui,

, Depuis combien d'années fumez-vous ? < 5 ans ?, entre 5 et 10 ans

G. Avant-la, Quand fumiez-vous votre première cigarette après le réveil ? -dans les 5 premières minutes ? -entre 6 et 10 minutes ? -entre 15 et 60 minutes ? -après 60 minutes ? B) Pendant votre grossesse ?

?. ,

, Votre conjoint fume-t-il ? oui ? non ?

P. Quelle-est-lafemme-?-autre,

, XIII

.. , bébé ? oui ? non ? 13) Vous a-t-on informé des risques du tabagisme passif ? oui ? non ? 14) Vous a-t-on recommandé de réduire votre consommation de tabac pendant la grossesse ? oui ? non ? Si oui, qui ? -sage-femme ? -médecin gynécologue ? -médecin traitant ? -autre, précisez

?. De-fumer-pendant-la-grossesse-?-oui and Q. Si-oui,

, Vous a-t-on informé de la possibilité de consulter un médecin ou une sage-femme spécialiste en tabacologie ? oui ? non ? Si oui, avez-vous été suivie en consultation de tabacologie ? oui ? non ?

, Avez-vous essayé de réduire votre consommation de tabac avant la grossesse ? oui ? non ?

, Avez-vous essayé d'arrêter de fumer pendant la grossesse ? oui ? non ? Si la réponse est non, p.22

. Si,

?. Vous-vous-Êtes-arrêtée-de-fumerseule and :. Si-oui-lequel, avec les conseils du pharmacien ? -avec votre médecin traitant ? -avec un suivi en consultation de tabacologie

, Au cours de l'arrêt, avez-vous rencontré : -des difficultés ? -aucune difficulté ? -des rechutes ?

?. Avez-vous-eu-recours-À-des-substituts-nicotiniques-?-oui and ). Si,

.. , quelles en sont les raisons ? -peur du manque ? -manque d'informations ? -peur d'être énervée ? -manque de motivation ? -peur de ne pas réussir ? -autre, précisez, Si vous ne vous êtes pas arrêtée de fumer

, Saviez-vous qu'il était possible d'utiliser les substituts nicotiniques pendant la grossesse ? oui ? non ?

, A votre arrivée en salle d'accouchement, vous-a-t-on demandé des renseignements sur votre consommation tabagique ou votre sevrage ? oui ? non ?

, Pendant la durée du travail en salle de naissance, avez-vous eu envie de fumer ? oui ? non ? Si oui, auriez-vous souhaité qu'on vous propose des substituts nicotiniques ? oui ? non ?

, Votre mode d'accouchement : -voie basse sans extraction instrumentale ? -voie basse avec extraction instrumentale (ventouse, forceps) ? -césarienne ?