Le purpura nécrotique (ou thrombotique) est une entité clinique importante témoignant d'une occlusion partielle du réseau vasculaire cutané ou sous-cutané par un phénomène de thrombose, pour laquelle les étiologies sont nombreuses et de sévérité variable. Autour de l'analyse de deux observations, ce travail se propose de rappeler la possibilité d'un trouble de la coagulation sous-jacent. Les deux observations rapportent un purpura nécrotique extensif lié à une anomalie du système protéine C/ protéine S/ thrombomoduline. Le diagnostic était confirmé par la mise en évidence d'un mécanisme d'occlusion micro-vasculaire thrombotique en anatomopathologie, d'un état d'hypercoagulation en thrombinographie et de la présence d'anticorps anti-protéine S et d'anticorps anti-thrombomoduline en spectrocopie de résonance plasmonique de surface. L'analyse de ces deux présentations exceptionnelles permet de souligner les différents problèmes diagnostiques, les particularités thérapeutiques et soulève plusieurs interrogations sur le plan physiopathologique. L'originalité de ces cas réside en la présence, chez des sujets adultes, d'anticorps anti-protéine S entraînant un déficit acquis en protéine S et d'anticorps anti-thrombomoduline à l'origine d'une résistance acquise à la protéine C, cette association n'ayant pas été jusque-là rapportée dans la littérature. Ce travail place ainsi le dermatologue en première ligne dans la démarche diagnostique et thérapeutique, en insistant sur la possibilité d'un trouble de la coagulation devant tout purpura nécrotique et sur la nécessité de l'instauration d'un traitement précoce et adapté. Plusieurs perspectives en découlent, en particulier l'intérêt du dosage de la thrombomoduline plasmatique et du rôle des anticorps anti-thrombomoduline en tant que nouveau facteur de thrombophilie. L'approfondissement de leur connaissance permettra vraisemblablement d'enrichir les interrogations dans de nombreuses situations cliniques complexes.