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Master thesis

Préparation des doses à administrer automatisée au Centre Hospitalier de Verdun Saint-Mihiel : évaluation des risques selon une méthode d'analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité

Résumé : La préparation des doses à administrer automatisée (PDAA) au Centre Hospitalier de Verdun Saint-Mihiel n'avait jamais fait l'objet d'une analyse de risques depuis sa mise en place en 2013. Avant de généraliser ce mode de dispensation à l'ensemble de l'établissement, nous avons procédé à un état des lieux de nos pratiques et à une évaluation du niveau de risque global du processus. L'objectif de ce travail est d'améliorer la sécurisation du processus de PDAA au sein de notre établissement. Il repose sur une analyse des risques a priori selon une méthode AMDEC de l'ensemble du processus, de la prescription à la distribution des traitements. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué afin d'identifier les différentes étapes, de détecter les défaillances potentielles et de les hiérarchiser selon leurs niveaux de gravité, d'occurrence, de détectabilité et de coefficient de maîtrise. Quatre échelles ont été utilisées pour ces indicateurs et la cotation de chaque défaillance a permis d'obtenir une criticité initiale puis une criticité résiduelle en tenant compte des moyens de maîtrise déjà existants. Les risques conservant une criticité résiduelle élevée doivent faire, en priorité, l'objet d'un plan d'actions. Notre processus est composé de 6 étapes principales et de 27 sous-étapes. Au total, 108 défaillances potentielles ont été identifiées. La vulnérabilité globale du processus est de 9 %. L'analyse de risques a permis d'identifier 10 défaillances potentielles devant faire l'objet de mesures correctives dont 5 sont jugées prioritaires car elles présentent une criticité résiduelle élevée. Des moyens de maîtrises supplémentaires vont être déployés à court terme pour éviter, détecter ou maîtriser plus efficacement ces défaillances : création ou modification de modes opératoires ; instauration de contrôles supplémentaires sur certaines étapes ; actions de sensibilisation du personnel ; rédaction d'un guide de bon usage des chapelets patients pour les soignants et d'un manuel de résolution des causes des défaillances de l'automate pour les préparateurs. Notre analyse montre que notre processus de PDAA est globalement bien sécurisé et maîtrisé puisque le niveau de risque global est inférieur à ceux retrouvés dans la littérature. En outre, ce travail a permis de réaliser une cartographie exhaustive des étapes de notre processus de PDAA et de ses défaillances potentielles associées. Cet outil représente une base de données essentielle pour appréhender sereinement les futurs défis de l'établissement comme l'extension de l'automatisation et le changement de dossier patient informatisé. Ces changements vont engendrer de nouveaux risques pour lesquels ce travail permettra d'anticiper certaines problématiques et d'orienter notre stratégie.
Document type :
Master thesis
File URL :
http://docnum.univ-lorraine.fr/ulprive/BUPHA_T_2020_GAYET_ERIC.pdf
Complete list of metadata

https://hal.univ-lorraine.fr/hal-03298190
Contributor : Thèses d'Exercice Ul <>
Submitted on : Friday, July 23, 2021 - 3:04:32 PM
Last modification on : Saturday, July 24, 2021 - 3:40:02 AM

Identifiers

  • HAL Id : hal-03298190, version 1

Citation

Eric Gayet. Préparation des doses à administrer automatisée au Centre Hospitalier de Verdun Saint-Mihiel : évaluation des risques selon une méthode d'analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité. Sciences pharmaceutiques. 2020. ⟨hal-03298190⟩

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